Wypełnij formularz
zgłoszeniowy
Dane dziecka
Imię
*
Nazwisko
*
Data urodzenia
*
PESEL
*
Płeć
*
— Wybierz —
Kobieta
Mężczyzna
Inne
Adres zamieszkania
Miejscowość
*
Kod Pocztowy
*
Ulica
*
Nr domu / lokalu
*
Dane opiekuna
Imię opiekuna
*
Nazwisko opiekuna
*
Telefon
*
Email
*
Usługi
Terapia TUS
120 zł
Terapia taktylna
130 zł
Terapia SI
140 zł
Terapia pedagogiczna
120 zł
Terapia logopedyczna
130 zł
Spotkanie z dzieckiem TUS
100 zł
Konsultacja
150 zł
Diagnoza SI
350 zł
Diagnoza PEP-3
400 zł
Diagnoza nozologiczna w kierunku autyzmu lub Zespołu Aspergera
800 zł
Diagnoza neuroflow dzieci
300 zł
Diagnoza mutyzm wybiórczy
500 zł
Diagnoza Johansena pełna
450 zł
Diagnoza ADHD
600 zł
Dodatkowe informacje
Dodatkowe informacje / uwagi
Zgody
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz mojego dziecka w celu realizacji usług terapeutycznych i edukacyjnych. Zapoznałem/zapoznałam się z treścią
klauzuli informacyjnej RODO
.
Zapoznałem/zapoznałam się z treścią
regulaminu
.
Aplikuj
